Domanda di ammissione per i nuovi soci

Il sottoscritto, presa visione delle norme statutarie dell'Associazione per la Medicina Integrata e la Cultura Omeopatica, che si impegna di rispettare e di far rispettare, CHIEDE di essere ammesso quale socio ordinario.

Si ricorda tutti i campi con l'* sono obbligatori.

Dati anagrafici *

Nome	Cognome
Data di nascita (gg/mm/aa)	Luogo di Nascita
Residenza
Citta'	Indirizzo	Civico n°
CAP	Provincia Seleziona Provincia AGRIGENTO ALESSANDRIA ANCONA AOSTA AREZZO ASCOLI PICENO ASTI AVELLINO BARI BELLUNO BENEVENTO BERGAMO BIELLA BOLOGNA BOLZANO BRESCIA BRINDISI CAGLIARI CALTANISSETTA CAMPOBASSO CASERTA CATANIA CATANZARO CHIETI COMO COSENZA CREMONA CROTONE CUNEO ENNA FERRARA FIRENZE FOGGIA FORLI'-CESENA FROSINONE GENOVA GORIZIA GROSSETO IMPERIA ISERNIA LA SPEZIA L'AQUILA LATINA LECCE LECCO LIVORNO LODI LUCCA MACERATA MANTOVA MASSA-CARRARA MATERA MESSINA MILANO MODENA NAPOLI NOVARA NUORO ORISTANO PADOVA PALERMO PARMA PAVIA PERUGIA PESARO E URBINO PESCARA PIACENZA PISA PISTOIA PORDENONE POTENZA PRATO RAGUSA RAVENNA REGGIO DI CALABRIA REGGIO NELL'EMILIA RIETI RIMINI ROMA ROVIGO SALERNO SASSARI SAVONA SIENA SIRACUSA SONDRIO TARANTO TERAMO TERNI TORINO TRAPANI TRENTO TREVISO TRIESTE UDINE VARESE VENEZIA VERBANO-CUSIO-OSSOLA VERCELLI VERONA VIBO VALENTIA VICENZA VITERBO	Regione SelezionaAbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEmilia-RomagnaFriuli-Venezia GiuliaLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscana Trentino Alto-Adige UmbriaValle d'AostaVeneto
Codice fiscale
Laurea in: Medicina e Chirurgia Farmacia CTF Odontoiatria Veterinaria

Dati per comunicazioni

indicare se: studio abitazione
Intestazione
Indirizzo *
Citta' *	Via *	CAP *
Provincia* Seleziona Provincia AGRIGENTO ALESSANDRIA ANCONA AOSTA AREZZO ASCOLI PICENO ASTI AVELLINO BARI BELLUNO BENEVENTO BERGAMO BIELLA BOLOGNA BOLZANO BRESCIA BRINDISI CAGLIARI CALTANISSETTA CAMPOBASSO CASERTA CATANIA CATANZARO CHIETI COMO COSENZA CREMONA CROTONE CUNEO ENNA FERRARA FIRENZE FOGGIA FORLI'-CESENA FROSINONE GENOVA GORIZIA GROSSETO IMPERIA ISERNIA LA SPEZIA L'AQUILA LATINA LECCE LECCO LIVORNO LODI LUCCA MACERATA MANTOVA MASSA-CARRARA MATERA MESSINA MILANO MODENA NAPOLI NOVARA NUORO ORISTANO PADOVA PALERMO PARMA PAVIA PERUGIA PESARO E URBINO PESCARA PIACENZA PISA PISTOIA PORDENONE POTENZA PRATO RAGUSA RAVENNA REGGIO DI CALABRIA REGGIO NELL'EMILIA RIETI RIMINI ROMA ROVIGO SALERNO SASSARI SAVONA SIENA SIRACUSA SONDRIO TARANTO TERAMO TERNI TORINO TRAPANI TRENTO TREVISO TRIESTE UDINE VARESE VENEZIA VERBANO-CUSIO-OSSOLA VERCELLI VERONA VIBO VALENTIA VICENZA VITERBO	Regione * SelezionaAbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEmilia-RomagnaFriuli-Venezia GiuliaLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscana Trentino Alto-Adige UmbriaValle d'AostaVeneto
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